قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری

اثر بخشی قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری در صورت مصرف صحیح، 98 درصد می باشد. قرص ضد بارداری ترکیبی حاوی استروژن و پروژسترون است که به دو شکل یک مرحله ای یا منوفازیک (LD) و سه مرحله ای (تری فازیک) وجود دارد و به صورت روزانه استفاده می شوند.  دوز استروژن و پروژسترون در قرص های منوفازیک ثابت است ولی در نوع تری فازیک، دوز این هورمون ها در طول یک سیکل تغییر پیدا می­کند. اتینیل استرادیول پرکاربردترین استروژن مورد استفاده در قرص های ترکیبی است.

از زمان پیدایش COC ها محتوای استروژنی و پروژستینی آن ها به طور چشمگیر کاهش داده شده تا عوارض به حداقل برسد. نوعی از قرص های جدید ضدبارداری به نام یاسمین در بازار وجود دارد که در آن از دروسپیرنون به عنوان پروژسترون استفاده شده است که ساختاری شبیه به اسپیرونولاکتون دارد و با اثر ضدآلدوسترونی خود احتباس آب را به حداقل می رساند و سبب احتباس پتاسیم (هایپرکالمی) می شود بنابراین استفاده از آن در زنان مبتلا به نارسایی کلیه یا فوق کلیه و زنان مبتلا به اختلال عملکرد کبد توصیه نمی شود.

مکانیسم عمل

• مهم ترین اثر قرص های ترکیبی، سرکوب عوامل هیپوتالاموسی است که به دنبال آن ترشح FSH و LH از هیپوفیز مهار شده و در نتیجه، تخمک گذاری مهار می گردد.
• تاثیر بر مخاط داخلی رحم (اندومتر) و در نتیجه، نامطلوب ساختن اندومتر برای لانه گزینی
• ·       افزایش غلظت و چسبندگی موکوس سرویکس و در نتیجه تاخیر در ورود اسپرم به داخل رحم
• جلوگیری از لقاح با تاثیر بر حرکات لوله های رحم (اختلال در انتقال لوله ای)

مزیت ها

• بازگشت سریع باروری پس از قطع روش
• امکان استفاده برای تمام گروه سنی
• جلوگیری و درمان اختلالات قاعدگی (کاهش درد و خونریزی) در نتیجه کاهش احتمال آنمی فقر آهن
• جلوگیری از بروز کیست های تخمدان در صورت استفاده از قرص های با دور بالا (HD)
• کاهش احتمال بروز کیست های تخمدان در صورت استفاده از قرص های با دوز پایین (LD)
• کاهش احتمال بروز کیست های خوش خیم پستان
• افزایش تراکم استخوان ها
• کاهش بروز حاملگی خارج رحمی (EP) و کاهش سرطان اندومتر و تخمدان
• کاهش بروز بیماری های التهابی لگن (PID)
• کاهش احتمال بروز اندومتریوز
• درمان آکنه

معایب

• مناسب نبودن برای افراد فراموشکار
• نیاز به تهیه بلیستر (بسته) جدید در هر دوره قاعدگی
• عدم پیشگیری از بیماری های منتقله از طریق جنسی (STDs)
• مناسب نبودن برای مادران شیرده در 6 ماه اول پس از زایمان (کاهش شیر مادر را هم به دنبال دارد)

عوارض شایع

عوارض شایع معمولا در ماه های اول بروز می کنند و طی 2-3 ماه برطرف می شوند:

• افزایش وزن : این افزایش به دلیل اثرات پروژسترون و افزایش اشتها می باشد که با رعایت رژیم غذایی و ورزش منظم برطرف می شود
• لکه بینی و خونریزی های نامنظم : اغلب ناشی از فراموش کردن دوزهایی از قرص است
• حساسیت پستان ها : استفاده از پستان بندهای محکم، مسکن های معمولی و کمپرس سرد یا گرم جهت بهبود علائم
• سردرد های خفیف : معمولا با مسکن های معمولی برطرف می شود ولی در صورتی که همراه با فشار خون بالا، علائم عصبی یا اختلالات بینایی باشد باید به متخصص مراجعه شود.
• تهوع : استفاده از قرص در هنگام خواب، همراه با غذا، خوردن مایعات بیشتر و استفاده از سبزی و میوه تازه سبب کاهش شدت تهوع خواهد شد. استفاده از داروهای ضد تهوع مانند ویتامین B6 به صورت شبانه طی 2-3 ماه اول تاثیر گذار است ولی در صورت تهوع شدید و غیرقابل تحمل بهترین روش قطع مصرف قرص است.

عوارض نادر

تغییرات متابولیک:

قرص های ترکیبی روند ساخت لیپیدها را دچار تغییر می کند و به طور کلی سبب افزایش میزان سرمی تری گلیسریدها، کلسترول تام، HDL (لیپوپروتئین با چگالی بالا) و VLDL (لیپوپروتئین دارای چگالی بسیار کم) می شود. استروژن میزان کلسترول LDL را کاهش می دهد ولی اثر پروژستین ها برعکس است. به علاوه، قرص های ترکیبی میزان گلوبولین متصل شونده به هورمون های تیروئید و هورمون محرک تیروئید (TSH) را افزایش می دهد.

• لکه های رنگی در پوست صورت (کلوآسما)
• آثار قلبی عروقی:
• هیپرتانسیون: COCs  در زنان با فشار خون طبیعی سبب افزایش خفیف و قابل برگشت فشارخون می شود ولی در زنان مبتلا به فشار خون خفیف ممکن است فشار خون سیستولیک افزایش یابد.
• ترومبوآمبولی وریدی (VTE) : احتمال بروز ترومبوآمبولی به ویژگی های فردی و نوع قرص بستگی دارد با این وجود خطر مرگ ناشی از ترومبوآمبولی مرتبط با مصرف COCs بسیار کم است. احتمال ترومبوز وریدی (لخته شدن خون در وریدها) به ویژه در افراد سیگاری و مبتلا به اختلالات انعقادی خون بیشتر است. همچنین چاقی خطر VTE را افزایش می دهد که COC سبب تشدید آن می شود.

در اوایل دوره نفاس و قبل از اعمال جراحی بزرگ  خطر VTE افزایش می یابد (به دلیل نداشتن تحرک کافی) بنابراین استفاده از COC خصوصا در 4 هفته اول پس از زایمان توصیه نمی شود.

• بیماری های شریانی : ریسک فاکتورهایی که احتمال سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد (MI) را افزایش می دهند شامل سن بالا، سیگار، دیابت و هیپر تانسیون (فشار خون بالا) می باشد

 در زنان غیرسیگاری زیر 35 سال، خطر سکته مغزی بسیار اندک است و مصرف COC در آن ها با افزایش خفیف احتمال سکته مغزی ایسکمیک همراه هستند. در زنان سیگاری، زنان دچار هیپرتانسیون و مبتلا به سردرد میگرنی، در صورت مصرف COC ها احتمال سکته مغزی ایسکمیک افزایش چشمگیری می یابد.

در زنان مبتلا به دیس لیپیدمی یا مبتلا به هیپرتانسیون، COC ها خطر انفارکتوس میوکارد را افزایش می دهند.

چند نکته

1. جزء استروژنی COC ها، فیبرینوژن و فاکتورهای انعقادی را افزایش داده در نتیجه، خطر ترومبوز را افزایش می دهد.
2. COC ها تولید آنژیوتانسین را افزایش می دهند و تبدیل آن به آنژیوتانسین I توسط رنین، ممکن است با هیپرتانسیون ناشی از مصرف قرص در ارتباط باشد
3. COC هامیزان SHBG (گلوبولین متصل شونده به هورمون های جنسی) را افزایش می دهند که این موضوع سبب کاهش غلظت تستوسترون و کاهش عوارض جانبی آندروژنی می شود.

• نئوپلازی ها (بدخیمی):
• سرطان پستان: مطالعات  نشان داده که خطر سرطان پستان در میان مصرف کنندگان COC وجود ندارد یا اندک است که پس از قطع مصرف آن،  این خطر کاهش می یابد.
• سرطان سرویکس: طبق مطالعات، مصرف 5 سال یا بیشتر از COC ها خطر نسبی سرطان سرویکس را افزایش می دهد اما پس از قطع مصرف COC و به مرور زمان، این خطر تا حد افرادی که تاکنون COC مصرف نکرده اند کاهش می یابد.
• سرطان تخمدان و اندومتر: مصرف COC ها به مدت 5 سال یا بیشتر، خطر ابتلا به این سرطان ها را تا 50 درصد کاهش می دهد. میزان کاهش خطر با مدت زمان مصرف ارتباط مستقیم دارد.
• تومورهای کبدی: استفاده طولانی مدت از دوز بالای کنتراسپتیوهای خوراکی (HD) با پیدایش هیپرپلازی ندولر کانونی کبد و آدنوم خوش خیم کبد مرتبط است. استفاده از COCها در آدنوم و کارسینوم کبدی توصیه نمی شود.
• سایر سرطان ها: به نظر می رسد میزان سرطان کولورکتال در مصرف کنندگان همیشگی COC ها کاهش می یابد. افزایش خطر تومورهای هیپوفیز و پوست هنوز ثابت نشده است.

محدوده سنی

مصرف قرص های ترکیبی با در نظر گرفتن موارد منع مصرف می تواند تا 50 سالگی ادامه یابد.

موارد منع مصرف مطلق

• دوره شیردهی در فاصله زمانی کمتر از 6 هفته پس از زایمان
• سرطان پستان
• کارسینوم اندومتر
• خونریزی های بدون علت رحمی
• بدخیمی های وابسته به استروژن
• مصرف سیگار در افراد 35 ساله و بالاتر
• وجود ریسک فاکتورهای متعدد برای بیماری های قلبی عروقی مانند سن بالا، دیابت، هیپرتانسیون و سیگار
• فشار خون بالا (100/160)
• تومورهای کبد
• هپاتیت فعال
• ابتلا یا سابقه اختلالات ترومبوآمبولیک
• بیماری های ایسکمیک قلبی یا سابقه ابتلا
• بیماری های عارضه دار دریچه های قلب
• سابقه سکته مغزی

موارد منع مصرف نسبی

• دوران شیردهی از 6 هفته تا 6 ماه پس از زایمان
• سه هفته اول پس از زایمان در صورت عدم شیردهی
• نئوپلازی سرویکس
• فشار خون کنترل شده بین 90/140 و 100/160 میلی متر جیوه
• دیابت بدون درگیری عروقی
• خانم های سیگاری کمتر از 35 سال
• افسردگی شدید
• بیماری فعال کیسه صفرا
• توده پستانی

نحوه استفاده از قرص های پیشگیری از بارداری

21 عدد قرص باید روزانه در زمان مشخصی خورده شود و برای جلوگیری از فراموشی بهتر از همزمان با یکی از کارهای روزانه که به طور مداوم انجام می شود استفاده گردد. مصرف بسته بعدی قرص پس از یک فاصله 7 روزه آغاز گردد.

پیگیری ها

اولین پیگیری پس از سه ماه و بعد از آن تا دو سال هر 6 ماه و سپس در صورت نبود مشکل هر سال بررسی های زیر انجام می شود:

• فشار خون
• کنترل وزن
• بررسی علائم هشدار و عارضه ها

بررسی سالانه قند، چربی و لیپوپروتئین برای خانم های با شرایط زیر ضروری است:

• خانم های 35 سال و سنین بالاتر
• دیابتی یا با سابقه دیابت حاملگی
• سابقه بیماری قلبی یا فشار خون بالا
• نمای توده بدنی (BMI) بیشتر از 30

تغییر از یک روش پیشگیری به COC

• اگر فرد تمایل به تغییر روش از لاینسترونول، IUD، DMPA و آمپول ترکیبی به قرص های ترکیبی داشته باشد، بهتر است روش قبلی در 5 روز اول قاعدگی قطع شود و استفاده از قرص های ترکیبی به صورت زیر آغاز شود :
• استفاده از قرص های ترکیبی بلافاصله آغاز شود در غیر اینصورت استفاده از آن ها تا قاعدگی بعدی به تاخیر می افتد و استفاده از کاندوم تا آن زمان پیشنهاد می شود.
• استفاده از قرص های ترکیبی بلافاصله در کاربران لاینسترنول (که به طور مرتب از لاینسترنول استفاده می کرده اند) به شرط آمنوره
• کاربران DMPA در صورتی که دچار آمنوره باشند و DMPA را در فاصله زمانی 90 روز قبل ( 14 روز کمتر یا بیشتر) تزریق کرده باشند
• درکاربران آمپول ترکیبی اگر آمپول ترکیبی یک ماهه را در فاصله 27-33 روز قبل تزریق کرده باشند

در سایر روش ها در صورت رد حاملگی می توان استفاده از قرص های ترکیبی را آغاز کرد.

فراموشی قرص های ترکیبی و چند تذکر مهم

• در صورت فراموشی یک قرص و به یادآوردن آن قبل از زمان مصرف قرص بعدی، قرص فراموش شده خورده شود و خوردن بقیه قرص ها طبق معمول ادامه یابد
• اگر فراموشی تا زمان خوردن قرص بعدی ادامه پیدا کند، هر دو قرص در ساعت تعیین شده خورده شود
• در صورت فراموشی دو قرص، به محض به یاد آوردن در دو شب بعدی، هر شب دو قرص خورده شود و بقیه قرص ها طبق معمول و در زمان تعیین شده ادامه یابد و تا یک هفته نیز از کاندوم استفاده شود
• در صورت فراموشی سه قرص یا بیشتر، خوردن روزی یک عدد از قرص ها ادامه یابد و به مدت یک هفته از کاندوم استفاده شود. مصرف بسته بعدی قرص بدون رعایت فاصله ی 7 روزه و بلافاصله پس از اتمام بسته قبلی آغاز شود.
• در صورت شک به حاملگی، مصرف قرص باید تا زمان اطمینان از وضعیت حاملگی قطع شود و از کاندوم استفاده گردد
• لکه بینی بین قاعدگی ها در عرض 2-3 ماه کاهش یافته یا برطرف می شود. مصرف نامرتب قرص ها یا استفاده از داروهای ضد صرع  و ریفامپین هم از دلایل بروز لکه بینی است
• در قرص تری فازیک اگر به فاصله یک تا دو ساعت پس از مصرف قرص، استفراغ رخ دهد، یک قرص از بسته جدید (یک قرص از همان رنگ) خورده شود و مصرف بقیه قرص ها از همان بسته قبلی در زمان مقرر ادامه یابد. در صورتی که استفراغ یا اسهال شدید تداوم یابد ضمن مصرف قرص باید تا یک هفته پس از اتمام بیماری از یک روش کمکی استفاده شود.
• استفاده از آنتی بیوتیک ها همزمان با قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری، اثر هورمون ها در قرص های ترکیبی را تا حد زیادی کاهش داده و سبب شکست در جلوگیری از بارداری می شود.

پریود باکس مدبی